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見学希望ホーム名２ （ライフコミューン蕨、など）	ホーム名
希望日時 （○日△時頃など）	希望日時�@  希望日時�A
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ご入居者の現在の環境	同居 別居 入院中 老人保健施設 特別擁護有料老人ホーム ケアハウス グループホーム 他有料老人ホーム その他 選択してください
ご入居者の介護度	自立（非該当） 要支援 要支援1 要支援2 介護度1 介護度2 介護度3 介護度4 介護度5 未申請 申請中 選択してください
ご入居者のお身体のご状態	例：認知症、糖尿病、高血圧、内科的など
ご希望条件（詳しく）	例：○○市周辺、○○線沿線で探している、など
ご予算（入居一時金）	例：3000万程度で探している、など
ご予算（毎月の費用）	例：月20万程度、など
ご入居予定時期	いいホームがあれば いいホームがあればすぐ 急ぎ 退院後 ３ヶ月以内 半年以内 １年以内 未定 選択してください
ご連絡に都合の良い時間帯	例：平日午前中ならいます、土日のみなど
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